Jednou z najzávažnejších komplikácií diabetu je syndróm diabetickej nohy, ktorý zodpovedá za 60 % všetkých netraumatických amputácií dolných končatín. Štatistické údaje potvrdzujú, že syndrómom diabetickej nohy trpí viac ako 10 % diabetikov. Civilizačné ochorenie diabetes mellitus – cukrovka – patrí k ochoreniam, ktoré v súčasnosti dosahujú pandemický charakter. Predpokladá sa, že v roku 2030 bude na svete približne 333 miliónov diabetikov. Na Slovensku je dnes 366-tisíc pacientov s touto diagnózou, väčšina z nich trpí ochorením 2. (sekundárneho) typu. O syndróme diabetickej nohy sa Neuro magazín zhováral s MUDr. Renátou Palmajovou z Diabetologickej a metabolickej ambulancie FNsP Bratislava-Podunajské Biskupice.
Ako dlho trvá u diabetikov vývin diabetickej nohy?
Syndróm diabetickej nohy je podmienený multifaktoriálne a preto býva definovaný viacerými spôsobmi. Všeobecne sa rozdeľuje na zmeny neuropatické a ischemické. Neuropatická diabetická noha vzniká na podklade metabolických senzitívnych a motoricko-senzitívnych porúch periférnych nervových vlákien. Vedie k vývoju neuropatického edému,neuropatických kožných defektov, ktoré sa niekedy aj sekundárne infikujú, prípadne môže viesť až k vzniku neuropatickej Charcotovej osteoartropatie. Ak je v popredí postihnutie nohy na podklade vaskulárnych zmien s následnou ischémiou až gangrénou, vzniká ischemická forma diabetickej nohy. Najčastejšie sú však kombinované formy neuroischemickej nohy s negatívnymi dôsledkami oboch príčin postihnutia.
Rýchlosť vývoja klinickej manifestácie diabetickej nohy závisí od viacerých faktorov. Niektoré nazývame vnútorné, ako sú neuropatické postihnutie, vaskulopatia – cievne postihnutie, ktoré sa delí na makroangiopatiu, t. j. postihnutie väčších ciev zúžením až upchatím prietoku na podklade zmien stien týchto ciev s klinickou manifestáciou nedokrvenia pod uzatvoreným úsekom, a mikroangiopatiu, kde ide o postihnutie stien jemných kapilár zásobujúcich tkanivové, resp. orgánové štruktúry. Ďalšími dôležitými faktormi sú vonkajšie, ako skorá diagnóza samotného diabetu, pravidelné sledovanie dolných končatín s potrebou objavenia skorých príznakov vývoja diabetickej nohy a správna komplexná celková, a prípadne i lokálna liečba.
Nemenej dôležitá je aj spolupráca pacienta a jeho rodiny na prevencii a liečbe, predchádzanie prípadným úrazom a poraneniam s následným infi- kovaním kožných defektov. Všeobecne sa predpokladá, že výrazné zvýšenie prípadov diabetickej nohy sa objavuje po dlhšom intervale, ktorý predstavuje asi 10 rokov od zistenia diabetického ochorenia. Čím skôr príde k manifestácii diabetu a diabetickej nohy v mladšom veku, tým skôr prichádza k rozsiahlejším postihnutiam. Nezáleží pritom ani tak na výške hyperglykémií, ako na dĺžke trvania ochorenia s poruchou glycidového metabolizmu.
Ak sa správne pacient lieči, dá sa vzniku tejto závažnej komplikácie zabrániť?
Diabetes je chronický nenávratný proces postihujúci základnú požiadavku ľudských buniek – výživu a prísun energetických potrieb,ktoré sú nevyhnutné k životu a metabolizmu buniek ľudského organizmu. Skorá diagnostika, spolupráca pacienta s odborným lekárom pri prevencii a riadení liečby môžu vývoj chorobných procesov natoľko spomaliť, že sa počas ľudského života sprievodné komplikácie diabetu nemusia výraznejšie a dramaticky manifestovať. Napriek tomu môže postihnutie diabetikov 2. typu diabetickou nohou významne pozitívne ovplyvniť správne dávkovanie a spôsob zvýšenej fyzickej aktivity, dôsledné dodržiavanie diétneho režimu, liečba a hygienická starostlivosť o postihnuté nohy a ich ochrana pred úrazmi a poraneniami.
Diabetes mellitus je možné podľa súčasnej klasifikácie rozdeliť na dva základné typy:
1. typ diabetes mellitus - závislý na množstve akvalite organizmom vytvoreného inzulínu, ktorého tvorba je postihovaná poruchami autoimunity organizmu,
2. typ diabetes mellitus – ktorý je charakterizovaný nedostatočnou produkciou inzulínu pankreasom, a zároveň nedostatočnou reakciou tkanív na inzulín, tzv. inzulínovou rezistenciou.
Obidva typy sa odlišujú svojou etiológiou (pôvodom a cestami vzniku), patofyziológiou (príčinami a priebehom), klinickým obrazom,ako aj spôsobom liečebného komplexného prístupu. Ide však o celotelovú nenávratnú poruchu pre život potrebného metabolického procesu výživy a príjmu energetických zdrojov na bunkovej úrovni s postihnutím všetkých telových orgánov. Okrem týchto poznáme ešte tzv. gestačný diabetes, teda diabetes vznikajúci u tehotných žien a špeciálne druhy diabetu, ktoré vznikajú používaní niektorých liekov, chemických látok, a podobne.
Tak ako v prípade iných ochorení, aj pri diabete mellite je dôležitá skorá diagnostika a najmä účinná prevencia. Ako sa môžeme tomuto ochoreniu vyhnúť?
Žartom možno povedať, že výberom lepších predkov,pretože dedičná dispozícia ku klinickej manifestácii diabetu je evidentná. Vážne však okrem dedičných genotypov vznik diabetu významne ovplyvňujú možnosť,spôsob a charakter stravovania, zloženie potravy s trvalým vyšším prísunom energetických zdrojov, ako býva potreba organizmu. Tu je potrebné dbať na zmenu charakteru životného štýlu disponibilných jedincov s dôrazom na zvýšenie fyzickej námahy a vyrovnanie príjmu a výdaja energetických zdrojov. Diabetes mellitus býva u 2. typu často spojený s metabolickým syndrómom, kde sa k poruche metabolizmu cukrov pripojí porucha metabolizmu tukov. Práve tento typ diabetu vykazuje celosvetovo rastúcu krivku výskytu, kedy prichádza k postupnému zvýrazneniu obezity, najmä abdominálnej, a zvýšeniu zápalovej cytokínovej aktivity produkovanej najmä z množenými tukovými bunkami. To vedie k zmene fenotypu na rizikový prediabetický, ktorý sa môže manifestovať v ďalších generáciách.
Aká je situácia so včasným záchytom ochorenia a informovanosťou pacientov? Vedia o možnostiach liečby tejto choroby, alebo prichádzajú do ambulancií neskoro, podceňujú príznaky?
Úskalím najmä diabetu mellitu 2. typu je to, že v skorých štádiách prebieha klinicky nemanifestne, plazivo, a ak sa nevyskytne extrémna situácia, môže sa stať, že je diagnostikovaný neskoro; skôr laboratórne než klinicky pri iných ochoreniach, prípadne prejavmi už diabetických orgánových zmien. Reálna epidemiologická situácia v populáciipreto býva obvykle horšia ako sú štatistické údaje o prevalencii diabetu.Cielený preventívny monitoring starnúcej populácie nie je z ekonomických dôvodov ešte realizovateľný.
Aké sú základné prejavy syndrómu diabetickej nohy?
Ide o patologický stav vedúci k narušeniu tkanív nohy.Patrí medzi najvážnejšie komplikácie diabetu. Hlavnými patogenetickými faktormi vedúcimi k rozvoju diabetickej nohy sú diabetická neuropatia a ischemická choroba dolných končatín. Najzávažnejšími komplikáciami diabetickej nohy sú ulcerácie a gangrény s častými infekciami vedúce až k amputáciám a rozpad kostno-kĺbových štruktúr s ťažkými deformáciami, fragmentáciami a následným funkčným postihnutím. Diabetický kožný defekt môže byť neuropatický, ktorý je menej bolestivý, noha býva evidentne teplejšia, je hmatná periférna pulzácia,objavujú sa defekty kože a ulcerácie najmä plantárne, a niekedy prichádza k rozvoju diabetickej Charcotovej osteoartropatie.
Druhým faktorom je diabetická angiopatia, čiže postihnutie ciev dolných končatín, ktoré sa u pacienta manifestuje kŕčmi,bolesťami najmä pri dlhšej chôdzi, noha býva chladnejšia, nehmatáme dobre pulzácie na cievach dolných končatín, neskôr môžu vzniknúť akrálne ulcerácie.Často sa neuropatia a angiopatia vyskytujú súčasne ako zmiešaná forma.Angiopatický defekt na diabetickej nohe je bolestivý, noha býva chladná,lividná, defekty a ulcerácie sú lokalizované akrálne, objavujú sa gangrény a prítomné sú klaudikácie. Neuropatický defekt býva menej bolestivý, noha teplejšia, je hmatná periférna pulzácia, ulcerácie sa vyskytujú najmä plantárne, pod zvýšenými plantárnymi tlakmi.
Diabetická neuropatia je základným sprievodným javom ochorenia. Ako by sme ju mohli charakterizovať?
Diabetická neuropatia predstavuje najčastejšiu chronickú komplikáciu u pacientov s diabetes mellitus. Je najčastejšou príčinou patologickej bolestivosti a vzniku syndrómu diabetickej nohy a je aj nezanedbateľne častou príčinou vzniku náhleho úmrtia diabetikov v dôsledku kardiálnej autonómnej neuropatie. Pri diabetickej neuropatii ide o periférne poškodenie senzitívnych motorických alebo autonómnych nervových vlákien obvykle v kombinovanej forme, rôzneho rozsahu a závažnosti vyskytujúce sa asi u 30 %(podľa niektorých autorov až 50 %) diabetikov, výraznejšie mužského pohlavia. Je to skupina subklinických a klinických syndrómov, ktoré sú charakterizované difúznym alebo fokálnym poškodením periférnych nervových vlákien následkom diabetickej metabolickej poruchy. Môže byť štartovacím mechanizmom ďalších poškodení ako sú neuropatický edém, osteoartropatie, neuropatický defekt,nekrózy až gangrény.
Neurotrofické zmeny sa vyskytujú v miestach najväčších tlakov do planty nohy. Sú to najmä oblasti pod hlavičkami metatarzov a podpätovou kosťou. Na rozdiel od nebolestivých neurotrofických defektov sú defekty ischemické bolestivé a vyskytujú sa na koncových častiach nohy, hlavne prstoch a päte. V začiatkoch pacient pociťuje zmeny citlivosti na nohách, mravčenie hlavne plosiek nôh, pobolievanie nôh, pálenie, tŕpnutie v dolných končatinách. Najčastejšie sa tieto príznaky prejavujú u pacientov v ľahu, napríklad v noci.Niekedy má pacient pocit, akoby nevedel, kam a ako si má dať nohy. Tento jav sa volá syndróm nepokojných nôh a je častý u diabetikov s neuropatiou dolných končatín.
Aký je výskyt diabetickej neuropatieu pacientov s cukrovkou?
V SR je odhadom cca 336 000 diabetikov, z ktorých asi 30 – 45 000 trpí syndrómom diabetickej nohy. Priemerne sa ročne u týchto pacientov vykoná okolo 2 000 amputácií. Klinické príznaky diabetickej neuropatie zisťujeme v 30 – 40 % diabetikov, avšak v dôsledku využitia moderných vyšetrovacích metód je možné zistiť subklinické štádium diabetickej neuropatie až u 80 % diabetikov. Prítomnosť neuropatie musíme predpokladať u každého pacienta s DM 1. typu v trvaní viac ako 5 rokov a u každého pacienta s DM 2. typu bez ohľadu na dĺžku jeho trvania, nakoľko sa diabetes 2. typu obvykle diagnostikuje s výrazným oneskorením oproti času skutočného vzniku ochorenia, často náhodne pri iných ochoreniach. Neuropatia môže byť dokonca aj prvým klinickým prejavom, ktorý vedie k stanoveniu vlastnej diagnózy diabetes mellitus.
Aké vnemy prežíva pri diabetickej neuropatii pacient?
Klinický obraz diabetickej neuropatie dolných končatín sa subjektívne prejavuje mravčením, tŕpnutím, poruchami citlivosti, únavnosťou,neistotou pri chôdzi, pálivými bolesťami, motorickými prejavmi, kŕčmi, spazmami, svalovými zášklbmi – fascikuláciami. Pri postihnutí motorických vlákien prichádza k svalovej slabosti s poruchami jemnej motorickej koordinácie. Pri postihnutí autonómnych vlákien dôjde k hypotrofickej strate ochlpenia, zníženiu potivosti s pocitmi suchej napätej kože.
Ako sa dá vysvetliť už spomínaný syndróm nepokojných nôh v súvislosti s jeho výskytom u pacientov s diabetickou neuropatiou?
Syndróm sa vyskytuje najmä pri ľahu vo vodorovnej polohe, kedy sa vplyvom zníženia gravitácie krvné zásobenie dolných končatín zníži a bunky tkanív trpia nedostatkom kyslíka. To potom spôsobuje bolestivé stavy, čo spolu s pocitom horiacich nôh, anglicky nazvaným „burning feet“ vedie k motorickým nepokojom počas spánku. Tie pocity sú veľmi nepríjemné, rušia pokojný spánok a niekedy sa zmierňujú zvislou polohou, chôdzou či sedom.
Pacienti s diabetes mellitus potom aj častejšie trpia poruchami spánku?
Poruchy spánku sú časté pre už spomenuté príčiny klinických prejavov jednotlivých foriem diabetickej neuropatie. K nim sa pridávajú bolesti ischemického pôvodu zvýraznené ležiacou polohou. Môžu sa objaviť aj bolesti v oboch stehnách na podklade neuro-vaskulárneho postihnutia kostrového svalstva, ktoré sa nazýva diabetická amyotrofia. Nemenej dôležité sú aj krivky glykémie s nočným poklesom, kedy sa môžu objaviť až hypoglykemické stavy. V skorých štádiách neuropatie vznikajú reverzibilné situácie pri nesprávnej liečbe a sledovaní hladín cukru, kedy sa objavia pri vysokých hyperglykémiách takzvané hyperglykemické neuropatie, ktoré rýchlo po úprave hladiny cukru ustúpia, anglicky nazývané rapid reverse phenomenons.
Ochorenie výrazne znižuje kvalitu života pacienta. Aké sú dôsledky ochorenia pre pacienta a spoločnosť?
Nárast výskytu diabetes mellitus vo svetovej populáciije natoľko vysoký, že sa hovorí o pandémii. Má to na svedomí zmena životného štýlu, dostupnosť kvalitnej energeticky náročnej potravy vo vyvinutých krajinách, zníženie fyzických aktivít a dĺžka prežívania populácie. Ochorenie limitáciou kvality života výrazne zasahuje do pracovných, sociálnych, spoločenských,zdravotných a rodinných vzťahov. Svojou etiopatogenézou postihuje mnohé orgány a štruktúry ľudského organizmu a vyžaduje nielen náročnú komplexnú medikamentóznu liečbu, ale má výrazné socio-ekonomické dopady na finančné zdroje spoločnosti nielen v zdravotnej starostlivosti. Komplexná liečba a sociálna starostlivosť o pacientov diabetikov v USA presahuje skoro dve tretiny celkového zdravotného rozpočtu krajiny a u nás je ten pomer ešte mierne nepriaznivejší.
Ak sa považuje vznik syndrómu diabetickej nohy v súčasnosti za multifaktoriálny, rovnako musí byť komplexná aj liečba, ktorá sa nezameriava špeciálne len na diabetickú neuropatiu, ale na liečenie celkového ochorenia. Ktoré látky však účinne pôsobia práve na diabetickú neuropatiu?
Liečba diabetickej nohy musí byť skutočne komplexná. Skladá sa z prevencie vzniku diabetickej nohy u diabetického pacienta, jehoedukácie, kompenzácie základného ochorenia – diabetu mellitu diétou, orálnymi antidiabetikami a inzulínom podľa charakteru a štádiu rozvoja ochorenia a liečby klinických prejavov diabetickej nohy, vrátane lokálnej liečby vzniknutých defektov podľa ich pôvodu.
Významnou účasťou komplexnej terapie je preventívne i liečebne pôsobiaca protetická, ako aj neurologická, chirurgická či dermatologická liečba. Každá medicínska disciplína zasahuje v spolupráci s ostatnými. Úspešná liečba teda potrebuje multidisciplinárny prístup. Liečba neuropatie je v podstatnej časti, pokiaľ nevzniknú lokálne defekty na dolných končatinách, medikamentózna. Používa sa celá plejáda liekov na utíšenie bolesti, vitamíny skupiny B, hlavne Benfotiamín, derivát tiamínu rozpustný v tukoch s podstatne lepšou biologickou dostupnosťou než deriváty tiamínu rozpustné vo vode. Ďalej sú to preparáty s kyselinou lipoovou. Derivát alfa-lipoovej kyseliny je síru obsahujúca lipoová kyselina syntetizovaná u človeka a zvierat endogénne. Má rôzne účinky potrebné pre nervové funkcie. Pozitívne pôsobí v bunkovom energetickom metabolizme, a tým, že zlepšuje zužitkovanie glukózy,prispieva k prísunu energie pre nervové tkanivo.
V symptomatickej analgetickej liečbe sa používajú antidepresíva, ktoré znižujú pocit bolesti, ako aj lipofilné antikonvulzíva, z ktorých Gabapentin používaný na potlačenie epileptických záchvatov sa neskôr začal s úspechom používať v liečbe neuropatickej bolesti. Pre útlm bolesti sa aplikujú opioidy, antireumatiká a krátkodobo v určitých prípadoch i steroidy.Dôležité je diferencovať opuch nôh neuropatického pôvodu od kardiálneho,renálneho, resp. metabolického edému z periférnej príčiny, napríklad lymfedém, flebedém. Edémy s vegetatívnou neuropatickou poruchou mikrocirkulácie sa nesmú liečiť diuretikami!
zdroj: www.slovenskypacient.sk
